MENOPAUSA

Introdução

 

Desde o final do século passado o envelhecimento da população feminina vem se modificando. Antigamente, as mulheres tinham uma expectativa de vida menor que a de hoje e o envelhecimento… Read more

Introdução

 

Desde o final do século passado o envelhecimento da população feminina vem se modificando. Antigamente, as mulheres tinham uma expectativa de vida menor que a de hoje e o envelhecimento provocou profundas mudanças tanto no aspecto social quanto na saúde. Hoje, as mulheres de meia idade se deparam com novas palavras em suas vidas: o climatério e a menopausa.

 

O climatério ocorre em mulheres com idade entre 35 e 45 anos e a menopausa entre 45 e 60 anos e promove uma série de modificações no organismo, entre elas transformações que impactam tanto em sua vida pessoal como profissional.

 

Esses impactos são diminuídos pelas mudanças de hábitos alimentares, comportamentais e, com o avanço da medicina, através da administração dos fármacos.

 

Todos esses recursos proporcionam uma melhor qualidade de vida para as mulheres que estão passando por este novo período em suas vidas.

 

Epidemiologia

 

A população idosa teve um crescimento notável durante o século XX. A evolução da expectativa de vida da mulher no Brasil aumentou de 52,8 anos em 1950 para 70,4 em 2000 (dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística referentes ao senso de 2000).

 

O grande impacto deste aumento da sobrevida reflete-se nas áreas sociais e econômicas modificando também o perfil das pacientes que procuram os serviços de saúde e consultórios. Uma das causas que levam as mulheres a procurarem os consultórios de ginecologista é o climatério.

 

Na América Latina existem cerca de 243 milhões de mulheres, das quais se estima que 37 milhões estejam na fase climatérica; cifra que representa 8% da população total. Atualmente, a proporção de mulheres no climatério em países em desenvolvimento oscila entre 5% e 8% da população, enquanto que em países desenvolvidos a cifra aumenta para 15%. No entanto, estima-se que, para o ano 2030, esta cifra aumentará em países em desenvolvimento para 17% .

 

O aumento notável da expectativa de vida em nosso país, que no caso das mulheres é de 72 anos, condicionou que um terço de suas vidas ocorra durante a etapa do climatério e principalmente na pós-menopausa, ou seja, na etapa do climatério que começa um ano depois da última menstruação (menopausa).

 

 

 

Climatério X Menopausa 

 

O climatério é todo o período da fase em que os hormônios produzidos pelos ovários (estrogênios e progesterona) vão progressivamente deixando de ser fabricados. O climatério, portanto, é o período de transição entre as fases reprodutiva (fértil) e não-reprodutiva da vida da mulher.

 

Já a menopausa é o momento na vida da mulher no qual ocorre a cessação da função cíclica dos ovários e a menstruação. A menopausa realmente ocorre no final da última menstruação da mulher. Contudo, este fato somente é estabelecido posteriormente, quando a mulher deixa de menstruar por pelo menos 12 meses. A idade média na qual a menopausa ocorre é de aproximadamente 50 anos, mas ela pode ocorrer normalmente em mulheres com até mesmo 40 anos. Os ciclos menstruais regulares podem continuar até a menopausa, mas, geralmente, a duração e a quantidade do fluxo tendem a variar nas últimas menstruações.

 

Assim, a menopausa é um evento que acontece durante o climatério.

 

O período da vida que acontece depois da menopausa, é chamado de pós-menopausa. Nem a menopausa nem o climatério são doenças, mas ocorrências naturais ao longo da vida das mulheres.

 

O que acontece no climatério

 

A  causa do climatério é a  estagnação da atividade ovariana. Ao longo de toda a vida reprodutiva de uma mulher, cerca de 400 dos folículos primordiais crescem até folículos vesiculares e ovulam, enquanto literalmente centenas de milhares de ovócitos degeneram. Em torno dos 45 anos de idade, apenas alguns folículos primordiais restam para serem estimulados pelo Hormônio Folículo Estimulante (FSH) e pelo Hormônio Luteinizante (LH), e a produção de estrogênios pelos ovários decresce à medida que o número de folículos primordiais se aproxima de zero. Quando a produção de estrogênios cai abaixo de um valor crítico, os estrogênios não podem mais inibir a produção de FSH e LH; nem podem causar um surto ovulatório de LH e FSH para causar os ciclos ovulatórios. Em vez disso, o FSH e o LH (sobretudo o FSH) são produzidos após a menopausa em quantidades grandes e contínuas. Os estrogênios são produzidos em quantidades subcríticas por curto tempo após a menopausa, mas, ao longo de alguns anos, à medida que os folículos primordiais remanescentes se tornam atrésicos, a produção de estrogênios pelos ovários cai quase a zero.

 

Outras causas possíveis da menopausa incluem a predisposição genética e distúrbios auto-imunes, nos quais são produzidos anticorpos que podem lesar várias glândulas, incluindo os ovários. O tabagismo também pode causar menopausa prematura. A menopausa artificial é aquela que resulta de uma intervenção médica que reduz ou interrompe a secreção hormonal ovariana.

 

Essas intervenções incluem a cirurgia de remoção dos ovários ou que reduz o seu suprimento sangüíneo e a quimioterapia ou a radioterapia aplicada sobre a pelve (incluindo os ovários) no tratamento antineoplásico. A histerectomia (cirurgia de remoção do útero) tem como conseqüência a suspensão da menstruação, mas não afeta a concentração dos hormônios; contanto que os ovários permaneçam intactos e, portanto, não provoca a menopausa.

 

Sintomas do climatério

 

Durante o período que precede a menopausa (tecnicamente denominado climatério ou perimenopausa), a mulher pode ser assintomática ou pode apresentar sintomas leves, moderados ou graves. Os fogachos afetam 75% das mulheres. Durante um episódio de fogacho, a pele, especialmente a da cabeça e a do pescoço, torna-se vermelha e quente e a perspiração pode ser profusa. A maioria das mulheres apresenta fogachos por mais de um ano e 25 a 50% delas os apresentam por mais de cinco anos.

 

A duração de um episódio de fogacho pode variar de 30 segundos a 5 minutos e pode ser seguido por calafrios. Os sintomas psicológicos e emocionais (fadiga, irritabilidade, insônia e nervosismo) podem ser causados pela diminuição da concentração de estrogênio. Os suores noturnos podem perturbar o sono, piorando a fadiga e a irritabilidade. Algumas vezes, a mulher sente tontura, uma sensação de formigamento (picadas) e percebe os batimentos cardíacos, os quais parecem mais fortes.

 

A perda de controle da bexiga, inflamação da bexiga ou da vagina e a dor durante a relação sexual (decorrente do ressecamento da vagina) são comuns. Algumas vezes, ocorrem dores musculares e articulares.

 

A osteoporose (rarefação óssea intensa) é um problema de saúde importante da menopausa. As mulheres magras da raça branca apresentam maior risco. As mulheres tabagistas, as que consomem quantidades excessivas de álcool, as que fazem uso de corticosteróides, as que consomem pouco cálcio e as que têm um estilo de vida sedentário também apresentam risco.

 

Durante os primeiros cinco anos que sucedem a menopausa, ocorre uma perda anual de 3 a 5% de matéria óssea. Após esse período, a perda anual é de 1 a 2%. Podem ocorrer fraturas decorrentes de pequenos traumatismos e, nas mulheres idosas, mesmo sem qualquer traumatismo. Os ossos que são mais comumente fraturados são as vértebras (acarretando encurvamento e dor nas costas), os ossos dos quadris e os dos pulsos. As doenças cardiovasculares evoluem mais rapidamente após a menopausa, quando a concentração de estrogênio diminui.

 

 

 

 

 

 

 Sintomas e sinais do climatério e menopausa
  • Ausência das Menstruações.
  • Sintomas Vasomotores: calores súbitos, sudação, cefaléias.
  • Sintomas Psíquicos: humor depressivo, insônias, irritabilidade.
  • Sintomas Urogenitais: incontinência urinária, secura da vagina, dificuldades sexuais.
  • Sintomas Cardiovasculares, aumento da pressão arterial e do colesterol, pré-cordialgias.
  • Outros: aumento de peso, modificação da pele e do cabelo, artralgias, dores ósseas.

 

 

Diagnóstico

 

A história obtida na primeira consulta deve atentar para a saúde atual e pregressa da paciente, assim como às questões decorrentes do próprio climatério.

 

A síndrome menopausal é composta pelos sintomas vasomotores e pelas modificações atróficas. Entre os primeiros, os mais referidos são as ondas de calor (fogachos). Tais sintomas podem ocorrer mesmo antes de estabelecida a menopausa. Nessas circunstâncias, deixam prova inequívoca do hipoestrogenismo reinante, dispensando qualquer comprovação laboratorial nesse sentido.

 

As alterações menstruais podem denunciar as irregularidades da maturação folicular, que também aparecem por vezes nesse período de pré-menopausa.

Alguns exames complementares podem ser realizados para diagnosticar o climatério. Mas o diagnóstico é essencialmente clínico, necessitando, em raras ocasiões, da realização de exames complementares.

 

Exames complementares:

 

  • Exames laboratoriais

– Obrigatórios

Triglicerídios, colesterol total e frações, glicemia em jejum

– Facultativo (critério clínico)

FHS,TSH,LH…

 

  • Citopatologia cérvico-vaginal;
  • Mamografia de alta resolução;
  • Ultra-sonografia transvaginal;
  • Densitometria óssea.

 

 

 

Tratamento

 

Os regimes terapêuticos em Terapia de Reposição Hormonal (TRH)

 

A TRH tem indicação para o alívio, na prevenção e no tratamento da atrofia urogenital, osteoporose, doenças cardiovasculares e na prevenção das principais conseqüências decorrentes do hipoestrogenismo característico desse período etário da mulher. Ressalta-se que, na atualidade, poucas são as contra-indicações dessa modalidade terapêutica. Entre estas, incluem-se os antecedentes pessoais de câncer de mama, a insuficiência hepática ou renal graves e o tromboembolismo relacionado a tratamento hormonal.

 

Para fins de reposição hormonal, empregam-se na peri e na pós-menopausa os estrogênios, os progestagênios e, eventualmente, os androgênios. Diante dos inúmeros esquemas de administração e de diferentes formas de apresentação, cumpre lembrar que a TRH deve ser individualizada, não sendo possível a sua padronização independente das peculiaridades de cada caso.

 

Após a menopausa, várias são as possibilidades terapêuticas. O fundamental é fazer a reposição de estrogênios. Desta forma, as pacientes histerectomizadas dispensam o emprego de progestagênios, cuja função preponderante em TRH é a prevenção dos estados hiperplásicos endometriais.

 

Contrariamente, nas pacientes que apresentam útero intacto, a administração de estrogênios deve ser acompanhada obrigatoriamente de progestagênios. Quando se emprega o regime combinado seqüencial, os progestagênicos podem ser administrados nos 12 primeiros dias do calendário mensal, especialmente nos esquemas que preconizam o uso de estrogênios sem interrupção ao longo de todo mês. Neste regime as pacientes encontram facilidades para seguir o tratamento e não têm o incoveniente da sintomatologia no intervalo livre de medicação, a exemplo do que ocorre nos regimes combinados seqüenciais em que se propõe o intervalo livre de hormônios de uma semana, para o reinício de um novo ciclo estro-progestativo.

 

A duração da série prostagênica parece ser mais importante que sua dose diária. Tem-se observado redução da incidência de hiperplasias, de aproximadamente 20 a 30% (dependendo da dose de estrogênios) com os esquemas cíclicos de estrogênios, para 4% quando os progestagênios são adicionados por sete dias a cada mês.

 

Acredita-se que os riscos da TRH, particularmente o aumento da incidência do câncer invasivo de mama e de tromboembolismo venoso, possam estar associados à dose empregada de hormônios. Desta forma, a proposta de reduzir a dose de hormônios em relação àquelas que convencionalmente vinham sendo empregadas em TRH, recomendada em meados da década passada, vem progressivamente despertando interesse e ganhando espaço.

 

A racionalidade que dá suporte a esta proposição baseia-se na observação de que a diminuição de doses hormonais pode, em um bom número de mulheres pós-menopáusicas, promover os mesmos benefícios obtidos com a TRH em doses convencionais, sem os inconvenientes de alguns dos riscos do tratamento que guardam relação com as doses de hormônios empregadas.

 

Estes esquemas, denominados de terapêutica hormonal de baixa dose, empregam, em geral, metade das doses de estrogênios e progestagênios utilizadas na TRH de doses convencional em esquema combinado contínuos.

 

Uma variante de reposição de baixa dose é representada pelo regime em que se emprega estrogênios continuamente e progestagênios em ciclos de três dias sim e três dias não, em um esquema terapêutico denominado de combinado-intermitente, que, igualmente ao longo do tempo, propicia atrofia endometrial e amenorréia.

 

Estrogênios utilizados e vias de administração

 

Os estrogênios são utilizados, na TRH, em doses capazes de manter níveis plasmáticos suficientes para aliviar os sintomas vasomotores, reverter a trofia urogenital e prevenir a osteoporose. Sabe-se da experiência clínica que esses objetivos são atingidos quando os níveis estrogênicos plasmáticos em mulheres na pós-menopausa assemelham-se aos observados na fase folicular inicial de mulheres no menacme (período da vida da mulher durante o qual persistem as menstruações).

Os estrogênios podem ser administrados por via oral ou não. As rotas de administração não-orais são representadas pelas vias nasal, vaginal, transdérmica – adesivos ou gel e implantes subcutâneos.

A via oral é a mais utilizada em TRH. Os estrogênios administrados através desta via, após serem absorvidos pela mucosa intestinal são naturalmente levados ao fígado pelo sistema porta-hepático. Alguns dos possíveis efeitos deletérios da reposição estrogênica (ex. colelitíases) podem ser decorrentes desse fenômeno denominado de “primeira passagem hepática”.

Author: Therapeutica

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